淮安市城乡居民大病保险办法为健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，有效提高医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)

　　第一条 [目的依据]为健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，有效提高医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、江苏省发展和改革委员会等六部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(苏发改社改发〔2013〕134号)、《市政府关于印发淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(淮政发〔2017〕33号)、《市政府办公室关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(淮政办发〔2017〕102号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 [保障对象]参加城乡居民基本医疗保险的参保人员为城乡居民大病保险(以下简称大病保险)的保障对象。

　　第三条 [保障范围]参保患者医疗费用经城乡居民基本医疗保险基金支付后，个人负担的住院和门诊特定项目(病种)的合规医疗费用超过一定数额(见第七条)后由大病保险给予一定比例的保障。

　　合规医疗费用是指政策范围内的费用，即参保人员在定点医疗机构住院和门诊特定项目(病种)发生的符合省药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准规定内的医疗费用。

　　第四条 [统筹层次]大病保险实行市级统筹，全市统一大病保险政策、筹资标准、待遇标准，统一组织实施。

　　第五条 [资金来源]大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。具体标准由市人力资源社会保障局、市财政局根据城乡居民大病保险基金运行情况及相关政策测算，政府招标时确定。

　　第六条 [经办方式]市医保经办机构统一负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。各县区医保经办机构应于每年1月15前将大病保险资金足额上解到市财政城乡居民大病保险资金财政专户。

　　大病保险承办机构实行公开招标。

　　市医保经办机构与中标的商业保险机构签订大病保险承办合同，明确保费标准和额度、具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等。

　　市医保经办机构根据与承办商业保险机构的约定向承办商业保险机构拨付大病保险资金。

　　大病保险的承办方式采取合署办公的形式，中标商业保险机构配备专业队伍，与医保经办机构开展全流程合署办公，在各地医保经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，与医保经办机构一同履行各项职能，让参保群众得到一站式服务。

　　第七条 [待遇水平]大病保险的起付标准由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门研究确定后发布。2018年大病保险的起付标准为15000元。

　　参保人在医保结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下(含6万元)的部分，按50%支付;6万元至10万元(含10万元)，按70%支付;10万元以上的部分，按85%支付。其中最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、设区市、县区总工会核定的特困职工、丧失劳动能力的残疾人、建档立卡低收入人口以及其他符合条件的困难人员起付标准比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者提高5个百分点。

　　大病保险赔付不设最高支付限额。

　　未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗和在市外定点医疗机构住院治疗的，基本医疗保险支付比例降低的部分，不纳入大病保险支付范围。

　　第八条 [风险调节]大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制。商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(招标确定)后，盈亏率控制在合理范围内，由招标确定盈亏率的目标值，今后根据实际情况进行调整。盈利率或亏损率计算公式为：[(大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款)/大病保险金]×100%。

　　当年度城乡居民大病保险盈利率大于目标值，超出部分须返还基金，或抵作下年度保费;当年度亏损率(绝对值)大于目标值，超出部分经审计部门审计确认后，由市人力资源社会保障部门、财政部门进行综合评估，以确定从城乡居民基本医疗保险基金中支付的额度。

　　第九条 [结算服务]大病保险与城乡居民医保、城乡医疗救助相衔接，并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予赔付;对单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内又多次住院的，在其累计超过起付标准时给予赔付;对转外就医人员暂不能进行即时结算的，由经办机构在办理基本医疗保险结报手续时，同时结算大病保险赔付费用。城乡医疗救助在大病保险补偿后进行。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

　　承办大病保险的商业保险机构应按合同约定向县区城乡居民医保经办机构拨付大病保险费，并预付一定数额的周转金用于日常窗口报销和定点医疗机构的费用结算。年终，各级经办机构与承办机构按合同约定决算。

　　第十条 [监督管理]各级人力资源社会保障、财政、审计部门按照各自职能和有关规定，对承办机构使用、管理大病保险资金情况进行监管和审计。

　　各级人力资源社会保障部门应按照城乡居民基本医疗保险政策和大病保险承办合同对承办机构进行监督考核。

　　承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品;对因管理大病保险获取的个人信息负有保密义务。

　　第十一条 本办法自2018年1月1日起施行。